Antragsformular Mitgliedschaft

1. Persönliche Angaben und Erklärungen

Name:*

Vorname:*

geb. am:

Ich beantrage

Trifft für Sie einer der im § 11 ArchIngG M-V genannten Gründe zur Versagung der Eintragung zu? Wenn ja, welcher?

 

Ich habe das Architekten- und Ingenieurgesetz Mecklenburg-Vorpommern (ArchIngG M-V), die Hauptsatzung der Ingenieurkammer M-V, die Beitragssatzung der Ingenieurkammer M-V, die Gebührensatzung der Ingenieurkammer M-V, die Satzung zur Ingenieurversorgung Mecklenburg-Vorpommern sowie die Berufssatzung der Ingenieurkammer M-V zur Kenntnis genommen. Gemäß § 3 der Berufssatzung der Ingenieurkammer M-V verpflichte ich mich, regelmäßig an geeigneten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen teilzunehmen.
Die mit Stellung des Eintragungsantrages fällige Antragsgebühr von 100,00 € je Listeneintragung habe ich bezahlt. Als Nachweis füge ich dem Antrag einen Zahlungsbeleg bei.
(Bank: Deutsche Apotheker-und Ärztebank; Düsseldorf, IBAN: DE70 300606010203 8040 46, BIC: DAAEDEDD)

2. Allgemeine Daten

2.1 Familienname:

Geburtsname:

2.2 Vorname:

2.3 Geburtsdatum:

2.4 Geburtsort:

2.5 Staatsangehörigkeit:

2.6 Adressen
2.6.1 Privatadresse

Postfach:

PLZ:

Ort:

Straße:

Telefon:

Telefax:

Internet:

E-Mail:

2.6.2 Bürobezeichnung mit Adresse (Selbständige) oder Arbeitgeber (für abhängig Beschäftigte): (z.B. Dipl.-Ing. Mustermann + Partner, Büro für Bauwesen, GmbH)

Bürobezeichnung

Postfach:

PLZ:

Ort:

Straße:

Telefon:

Telefax:

Internet:

E-Mail:

2.6.3 Zweigbüro:

Zweigbüro:

Postfach:

PLZ:

Ort:

Straße:

Telefon:

Telefax:

2.6.4 Postanschrift:*

3 Fachdaten I (bitte beglaubigte Kopien der Urkunden beifügen)

Upload

3.1 Titel und akademische Grade

3.1.1

seit:

3.1.2

seit:

3.1.3

3.1.4

3.1.5

3.1.6

3.1.7

3.2 Datum des Examens:

3.3 Bildungseinrichtung

3.4 Fachrichtung

4. Fachdaten II (bitte Nachweise beifügen)

Upload:

4.1

4.2

Sachgebiet:

seit:

4.3

seit:

4.4

Sachgebiet:

seit:

4.5

seit:

4.6 Berufs­haftpflicht­versicherung:

Versicherungs­unternehmen:

für Personen­schäden in Höhe von (EUR):

für Sach-u. Vermögensschäden in Höhe von (EUR):

5. Bitte nur ausfüllen bei Antrag auf Eintragung in die Liste der Beratenden Ingenieure (sonst weiter bei Ziffer 6)

5.1

5.2

5.2.1 Name des Zusammenschlusses:

Wenn nicht identisch:

Name:

PLZ:

Ort:

5.2.2 Bei dem Zusammen­schluss handelt es sich um eine Personen­gesellschaft in Form einer

5.2.3 Bei dem Zusammenschluss handelt es sich um eine Kapitalgesellschaft in Form einer

5.2.4 Bei welchem Handels­register ist die Gesellschaft eingetragen:

Handels­registernummer:

5.2.5 Bei GmbH: Wer ist als Geschäftsführer eingetragen:

Bei AG: Wer ist als Vorstandsmitglied eingetragen:

5.2.6 Anzahl der Partner bzw. der Gesellschafter:

Name der Partner bzw. Gesellschafter:

5.2.6.1

5.2.6.2

5.2.6.3

5.2.6.4

5.2.6.5

5.2.6.6

5.2.7 Welcher Partner bzw. Gesellschafter ist ebenfalls Mitglied einer Ingenieurkammer

Unter-Nr. von 5.2.6

Mitglieds-Nr.

Kammer

Unter-Nr. von 5.2.6

Mitglieds-Nr.

Kammer

5.3

Ich arbeite selbständig und unterliege nur den Weisungen von:

Name:

Mitglieds-Nr.:

5.4

5.5 Es besteht ein

Anstellungsverhältnis im öffentlichen Dienst

Beamten­verhältnis

Wenn ja: Liegt eine Neben­tätigkeits­genehmigung vor?

Nur von Antragstellern auszufüllen, die Arbeitgeber sind:
6. Anzahl der vom Büro des Mitglieds ständig beschäftigten Mitarbeiter

(Mindestarbeitszeit 20 Stunden/Woche. Ohne Auszubildende):

davon Ingenieure:

davon Kammermitglieder:

Alternativ: Die Anzahl der Beschäftigten wird bei Mitglieds-Nr. (mitgeteilt)

6.1 Der Beitrag für zusätzliche Mitarbeiter gemäß § 3 Beitragsordnung der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern soll für

(Anzahl)

Mitarbeiter von Mitglieds-Nr.

erhoben werden.

7.Sonstiges
7.1 Andere Kammerpflichtmitgliedschaft

Name der Kammer

eingetragen als

Mitglieds-/Ein­tragungs­nummer

Name der Kammer

eingetragen als

Mitglieds-/Ein­tragungs­nummer

7.2 Mitglied folgender Ingenieurverbände

8. Beitrag
Bitte beachten Sie: Beitragsschuldner ist das einzelne Mitglied.
Die Beiträge sollen per Lastschriftverfahren von folgendem Konto eingezogen werden:

IBAN:

BIC:

Bank:

Abweichender Kontoinhaber:

Sie erhalten nach erfolgter Eintragung ein SEPA-Lastschriftmandat, dieses muss von Ihnen im Original und unterschrieben an die Ingenieurkammer M-V zurück gesandt werden. Das Lastschriftverfahren beginnt mit dem Beitragseinzug im Folgejahr.

Sofern Sie noch nicht Mitglied der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern sind, füllen Sie bitte auch die Fachmatrix aus!

Datenschutzerklärung gemäß Artikel 13 DSGVO Ich bin damit einverstanden, dass die Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern gemäß § 26 Architekten- und Ingenieurgesetz M-V (ArchIngG M-V) meine personenbezogenen Daten erhebt, nutzt und verarbeitet. Die Ingenieurkammer M-V darf meine Daten weiterleiten an (bitte im Falle Ihrer Zustimmung jeweils ankreuzen).

Datenschutz­erklärung

Ich bin damit einverstanden,

Ich bin an Versicherungs­angeboten interessiert und bin mit deren Zusendung einverstanden, und zwar

Ihre Rechte: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber der Ingenieurkammer M-V die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen.

Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an die Ingenieurkammer M-V übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Unsere Transparenzerklärung nach Artikel 13, 14 DSGVO finden Sie unter Datenschutzerklärung

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